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粤医保案〔2025〕117号

郭晓燕代表：

　　您提出的《关于优化广东省基本医疗保险普通门诊医保政策的建议》收悉，经综合省财政厅、省卫生健康委意见，现答复如下：

　　一、关于“医院布局失衡”问题

　　鉴于全省各区域间医疗资源分布不均衡现状，为进一步满足人民群众的就医需求，我省积极采取各项措施推进优质医疗资源下沉扩容。

　　（一）推进多个专科优质医疗资源下沉。2023年，我省印发《广东省肿瘤专科优质医疗资源下沉行动方案（2023-2025年）》，推进肿瘤专科优质资源下沉。2024年底，组织第二批合作医院与优势医院落实签约内容。2025年，印发《广东省眼科专科资源下沉行动方案（2025-2027年）》《广东省呼吸专科优质医疗资源下沉行动方案（2025-2027年）》《广东省口腔医疗服务高质量发展行动方案（2025-2027年）》《广东省心血管专科优质医疗资源下沉行动方案（2025-2027年）》。通过多专科协作“补短板”，促进全省各医疗专科均衡发展。

　　（二）提升县级医院服务能力。印发《广东省卫生健康委办公室转发关于进一步健全机制推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉的通知》，推动73家三甲公立医院“组团式、一对一”帮扶113家县级公立医院。印发《关于加强以县城为重要载体新型城镇化县级综合医院能力提升建设的工作方案》等，组织开展对口帮扶工作，“造血式”提升县级医院诊疗服务能力。

　　（三）积极引导基层门诊首诊。2016年，印发《广东省人民政府办公厅关于印发广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案的通知》，提出积极引导群众基层首诊，逐步降低大型医院门诊比例，鼓励大型医院逐步取消门诊。

　　二、关于医保促进分级诊疗情况

　　（一）国家有关规定。

　　从医保制度建立以来，国家层面就不断完善医保向基层倾斜政策，促进分级诊疗。2006年，国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10号），明确要制订促进城镇职工基本医疗保险参保人员到社区卫生服务机构就诊的政策措施。2009年，人社部等三部门联合印发《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号），明确起步阶段，门诊统筹原则上用于在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，随着分级诊疗和双向转诊制度的建立完善，逐步将支付范围扩大到符合规定的转诊费用。2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），要求按照分级诊疗工作要求，及时调整完善医保政策，发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策。

　　（二）我省工作情况。

　　我局一直高度重视支持基层医疗机构发展，出台了一系列向基层医疗机构倾斜的医保政策，通过普通门诊定点基层、提高基层报销比例、医保服务“村村通”、实行向基层倾斜的支付方式等，促进分级诊疗。主要工作措施如下：

　　1.定点管理向基层倾斜。一是坚持普通门诊定点基层。我省在2008年建立居民医保普通门诊统筹制度时，就明确要求普通门诊原则上定点基层，促进基层首诊。二是支持村卫生室纳入医保结算。2024年，我省将村卫生室纳入医保结算列为“百千万工程”重点工作任务，推进医保服务向基层延伸。目前，全省18052家公建村卫生站已实现医保服务“村村通”，群众就医结算更加便捷。

　　2.待遇保障向基层倾斜。一是拉开不同级别医疗机构待遇差距。住院起付标准、支付比例等向基层倾斜。据统计，2024年，我省职工、居民医保一级医疗机构住院政策范围内报销比例分别达88%、81%，分别比三级医疗机构（81%、63%）高7个、18个百分点。2022年全面实施职工医保门诊共济改革，提高职工在基层门诊的支付比例。二是转诊住院患者的起付标准可连续计算，引导患者有序流动，促进双向转诊，提升医保服务连续性。三是将家庭医生基本医疗服务纳入门诊保障范围，统一制定中医体质调养等家庭医生服务包，引导群众就近就医，发挥家庭医生健康守门人的作用。

　　3.支付方式向基层倾斜。一是对基层病种实行同病同标准支付。目前，已将符合基层功能定位、适宜基层开展的病种范围扩大到919个，医保对一、二、三级医疗机构收治基层病种实行同标准支付，支持基层医疗机构发展。二是健全医保基金预拨付制度。按规定向基层定点医疗机构预付医保基金，缓解资金周转压力。

　　三、关于普通门诊医保支付方式

　　（一）国家有关规定。

　　中共中央、国务院高度重视门诊医保支付方式改革，多次发文要求加快推进相关工作。2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）指出，要加快建立管用高效的医保支付体制，推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，门诊特殊慢性病按人头付费。2021年《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）指出，要完善与门诊共济保障相适应的付费机制，对基层医疗服务可按人头付费。

　　（二）我省工作情况。

　　为进一步深化全省门诊医保支付方式改革，促进医疗机构门诊医疗服务高质量发展。今年8月，我省印发《关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》，完善普通门诊按人头付费支付方式改革，要求各市科学确定按人头付费标准，并向收支老年患者和儿童患者占比高的医疗机构倾斜。有条件的地区可将参保人划分为若干个年龄分组，合理确定各分组按人头付费标准。同时，建立与家庭医生签约服务相衔接机制，探索推进家庭医生签约服务医保支付工作，鼓励支持家庭医生承担糖尿病、高血压病诊治和管理。

　　专此答复，诚挚感谢您对医疗保障工作的关心支持！

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2025年8月18日